《白色危机》:为何医疗不是一般的「服务业」?

2020-06-10  阅读 189 次 作者:

医疗是「服务业」吗?

卫生福利部陈时中部长曾在接受媒体採访时,讲出「医疗是服务业」,受到部分医界人士的批评。陈部长说明,他之所以认为医疗是服务业,是根据医师誓词的第一句「我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务」;而且依照行政院主计总处编制的「行业标準分类」,即有一大类为「医疗保健及社会工作服务业」。他能理解医界部分团体感到专业长期被压榨而不满,因此对服务业一词有所反感,但现今行业多元,大家都是用自己的专业来为社会「服务」,职业无贵贱。

这项争执的原因在于不同人对同一个名词,很可能有截然不同的感受与理解。其实藉由这个议题受到关注,不妨视为一个让政府、医界与社会大众一起讨论与凝聚医疗价值观定位的好机会。

为何医疗是服务业?

首先,陈部长所讲的并没有错,从经济学的观点看,医疗照护属于广泛的服务业领域。人类有三大经济活动领域,第一领域是原物料生产(如矿业或农牧业),第二领域是製造生产(如汽车、电脑、衣服製造),第三领域即是服务提供。在已开发国家中,服务领域的经济活动所占比例高达七成,已远远高过第一和第二领域。医疗照护既不是原物料生产,也不是製造生产活动,归属服务领域应无疑义。

从国际与国内的职业分类来看,医疗照护多被归类在「人民健康与社会工作活动」(Human Health and Social Work Activities)大项,是服务业中重要的一环。除医疗保健专业之外,法律、会计、教育等专业也是归在服务业範畴中。

以医疗活动最密集的医院为例,国内最早的医院是由外籍宣教师所创办的教会医院,许多教会医院都以「为弱小的病患服务,就是服事主耶稣」作为核心使命,强调服务的神圣性,也定位教会医院的宗旨在于透过医疗照护服务,去传扬上帝的爱。

国内第一间公立医院、国家级医疗重镇台大医院,则以「教学、研究、服务」为其三大任务。国内规模最大的民营医院体系长庚医院也类似,将其核心任务定位于「服务、教学和研究」。由此来看,服务在医疗机构与医护人员的工作中绝对处于最核心的地位,因此说医疗是服务业应该不为过。

医界抗拒「服务业」的心声

但是,就我所了解,不少医界人士对医疗被定位为「服务业」的反弹,不是因为觉得医疗比其他行业高贵,主要的疑虑在于有些就医民众将自己视为「医疗消费者」,把医疗照护当成廉价商品,把医护人员当成饭店的房务人员或餐馆的服务生。有些「医疗消费者」就医时,以「顾客至上」的心态,要求医师开药、检查,并须依其时间进行诊疗,若不照其意思,则投诉、提告,甚至言语或肢体暴力相向。这种错误的服务业顾客观念,扭曲了医疗真正的价值。

有些医疗经营者,也将医疗照护当成纯商品或消费品,以获取最大利润的心态在经营,不当干预临床决策,要求医疗人员去迎合病家的要求,以增加收入和「维持良好的医病关係」。这些不当的服务业营利手法,侵蚀了医疗的专业,并诱发民众错误的就医期待和行为。

主管医疗保健业务和财政的卫生福利部与健保署,长期将保障民众的就医权益视为重要政绩,卫福部在未提供足够资源与经费去涵盖必要成本的情况下,一再要求医疗院所提供更好更多的服务,并承担不成比例的财务风险,成就台湾举世闻名「俗搁大碗」且民众满意度极高的医疗服务。历任卫福部长多承认全民健保的成果是建立在苛待医疗照护提供者的基础上,不过都未能根本改善此结构问题。

为何医疗不是一般的「服务业」?

严格来说,医疗照护不能与一般的商业服务等同看待,而是有特殊使命与价值的服务活动。因为医疗服务的对象是病痛软弱的人和生命,必须有更真诚的服务心志。这也是为什幺社会大众普遍不希望医疗服务太过商业化,并期待医疗服务能够视病犹亲、有爱心与慈善关怀的精神。国际上着名的医疗品质学者Avedis Donabedian教授就在人生的最后阶段说出:「我相信(医疗)品质的奥秘就是爱心,去热爱我们的专业,关爱别人以及敬爱上帝。」

既然社会期望医疗服务不要商业化,那幺民众也应该同样不要用一般商品买卖或服务交易的心态去看待医疗,以致带着「顾客至上」、「讨价还价」、「赚到」、「还本」的目的去就医,而是用尊重、信任的态度去对待医护人员,并珍惜医疗资源的可贵。

医疗不是一般买卖的商品或服务,否则就不需要由政府透过政策去保障民众的就医机会,更不需要政府介入去监督医疗品质与审核医疗人员的专业资格。如果医疗是一般的服务业,便应该放由市场(供需法则)去决定医疗的价格与活动,可是事实上,国内医疗受到政府严格的规範。我国《宪法》基本国策章节提到「国家为增进民族健康,应普遍推行卫生保健事业及公医制度」,以稳固社会安全。《宪法》增修条文第十条中也强调「国家应重视医疗保健等社会福利工作」,可见医疗保健在我国《宪法》中有浓厚的社会福利与公共利益色彩,并非一般的商品或服务。

虽然如此,卫福部对医疗的定位一直是模糊、矛盾的。一方面对医疗院所的医务加以层层规範监督,一方面又视医疗为一般的商品或服务,要促进医疗提供者之间的「良性竞争」,以满足民众的就医需求,却没有实质有效可让民众节制医疗浪费的诱因与制度。此外,卫福部长久以来并未积极对民众进行正确的宣导,让民众对自身所要负担的责任产生正确体认。

另一个卫生主管单位对医疗定位不明的例子,是几年前卫生署想在国内发展国际医疗,藉由台湾「物美价廉」的医疗吸引国际病人前来台湾就医,引发各界争论:「到底医疗是营利的服务产业,还是照顾民众健康福祉的服务志业?」

错误的社会理解,使医疗人员背上不必要的压力

我认为医疗不可被当成一般的服务业,最重要的原因是医疗存在极大的不确定性。因为医疗本身就有一定的风险,其结果常常不是医疗人员或服务所能预期的。同样的医疗服务,能治癒某位病人,但不保证能对另一位产生同样的效果。而且医疗的方法本身也有相当程度的危险性,像药物本身就具有毒性;若不看其善意,手术和许多检查都已经构成伤害行为(针扎、切割、辐射等),但为了诊断和治病而成为必要措施。这和一般服务业所提供的服务本质上有非常大的不同。

一般的服务业少有如此大的不确定性,如果用对一般服务业交易预期结果去要求医疗服务,无异要求医疗人员扮演神的角色,对他们是非常不公平,也是不可能的。但目前社会上普遍有这样过度要求的氛围。国内曾经有一件肩难产医疗纠纷事件,法官引用「消费者保护法」的无过失责任,要求医院在医师医疗行为无过失的情况下,仍负担损害赔偿责任。

另一个例子是医疗纠纷民事求偿案件的举证责任倒置,原本该由原告(提告的病患)负举证责任,但法官将医疗服务视为「债务的履行」,反要求医师负举证责任(证明医疗过程无过失来自保)。

此外,我国的诉讼制度诱导绝大多数医疗纠纷的原告採用「先刑后民」的诉讼策略;提出刑事告诉后,还有国家的检察官协助调查,收集资料,难怪医疗纠纷的诉讼与日俱增。司法体系未考量医疗的特殊性,强人所难的审理方式一次又一次地将临床医师推入更不敢自主地进行临床判断处置,反而激起更多防御性医疗与无效医疗的恶性循环,因此而付出的代价最终还是由病人与社会共同承担。

有时,出于善意的救人行为,因为结果不尽人意,便遭到指控为过失伤害或致人于死,叫医疗人员情何以堪!正是因为这些错误的社会理解所加诸医疗工作的痛苦与压力,才让部分医界人士对「医疗是服务业」有如此强烈的反感。

服务是过程,不是目的

在这种社会氛围中,卫福部长其实没有必要反覆强调医疗是服务业,使得一般民众将扭曲的「服务业心态」更深地套用在就医上面;而是应站在客观的立场,去做平衡公正的施政。真心期望卫福部一方面营造真正能够让医疗人员发挥专业的制度与环境,提供妥适的医疗服务给病人,并促进病方对医方的尊重以及医方对病方的尽心;另一方面也要杜绝和规範不当的就医与医疗行为,强化民众个人的健康责任,以及珍惜使用医疗资源的动机。

医疗照护确实是一个大产业,佔国家一成左右的GDP产值,提供许多的就业机会。作为一个产业,国际上公认医疗属服务产业。不过医疗内涵更重要的,是攸关生命福祉的公益志业(即医师誓词的第一句话),透过良好的服务,达到造就民众健康、生命的幸福。

对医疗来说,服务只是手段和过程,社会大众的生命安稳与幸福才是终极目的。要达到此一理想的境界,政府需要不偏不倚地扮演对医病双方的促进与监督机制,让医疗超越服务业,成为改变人类的志业。

相关书摘 ▶《白色危机》:最理想的猝死年纪是八十岁左右

书籍介绍

本文摘录自《白色危机:我们该如何面对高龄社会、医病关係、医疗变迁的种种问题?》,启动文化出版
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作者:周恬弘

台湾的医疗环境,已经危机重重:

如何解决内、外、妇、儿、急五大科缺医生的问题?长照保险,会产生世代不公平的现象!加护病房为何成为人类版的「大象坟场」?用医疗诉讼威胁医生,只会造成更多医疗浪费!

本书重点

台湾的全民健保制度,造就了在国际上相当傲人的医疗环境,但是,当我们随时可以享用物美价廉的医疗,且社会舆论气氛倾向保障病人权益之时,可曾想过这些事:

医疗诉讼

将近九成的受访医师会採取「防御性医疗」来自保,执行比临床必要更多的检查,反而增加了病人诊疗过程的风险以及医疗成本。甚至,医师为了避免遇到医疗纠纷的麻烦,而不愿治疗高风险的病人。

专科医师缺人

年轻一辈医师不愿意走内、外、妇、儿与急诊这五大专科,最主要的原因是五大科医师处理的病情多半比较複杂,临床责任较重,生活品质较差,但健保给付却相对少。此外,五大科医师面临愈来愈频繁的医疗纠纷风险,也是让资深医师萌生离意,使年轻医师望之却步的主要原因。

错失救人机会

二十年前的医师在尚未拿到家属同意书之前,会担心超过黄金治疗期,因此冒险抢救。现在的医师,「可没有那幺勇敢了,否则出了什幺问题,不就倒霉挨告了吗?」

本书作者周恬弘长期任职于花莲门诺医院,他在本书除了分析许多医疗现场的状况、医病关係的演变之外,也对医疗和就医环境提出宝贵建言,例如纽西兰和瑞典「不论过失补偿」模式更能解决医疗纠纷,并提高国家整体的医疗水準;「疾病压缩论」满足健康而非追求长寿的思考、高龄化社会的医病关係和生命省思、急诊室医生离职潮与「血汗医院」的现况等。

作者以其对国内外医疗环境、医病关係的深入观察,提出许多宝贵建议,并温柔地提醒我们:有些事,我们需要提早认识,并做好心理準备!

《白色危机》:为何医疗不是一般的「服务业」? Photo Credit: 启动文化

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